Wzór upoważnienie do odbioru kserokopii dokumentacji medycznej




data i czytelny podpis osoby upoważniającej data i czytelny podpis osoby upoważnionejUpoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Imię i nazwisko pacjenta:.. Upoważnienie do .Dokumentacja medyczna udostępniana jest za opłatą: 9,68 zł - za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej.. Miejscowość i data:…………………………………………………………… 2.data i czytelny podpis osoby upowa żniaj ącej do odbioru kserokopii dokumentacji medycznej * wła ściwe zaznaczy ć .Musisz odebrać zaświadczenie z urzędu, ale nie będziesz wtedy obecny.. do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej (w rozumieniu art. 26 ust.1 i 2 i in.. Zwracam się z wnioskiem o wydanie potwierdzonej za zgodność z oryginałem kserokopii kompletnej.Podstawa prawna:Podmiotem upoważnionym do wglądu w dokumentację medyczną po śmierci pacjenta jest osoba upoważniona przez pacjenta za życia do uzyskiwania wglądu w dokumentację w przypadku jego śmierci.. Kserokopie wydawane są w pok.. wydanie kserokopii dokumentacji medycznej.Wzór upoważnienia do uzyskania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej Radca prawny Michał Grabiec.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Pobierz darmowy wzór w dwóch formatach PDF i DOCX!wydanie kserokopii dokumentacji medycznej..

, adres .Upoważnienie do odbioru kopii dokumentacji medycznej 1.

Pacjent może udzielić upoważnienia konkretnej osobie do odbioru kserokopii jego dokumentacji medycznej.WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.. Można go pobrać w Dziale Obsługi Pacjenta, jak również dostępny jest on na stronie internetowej Centrum Onkologii w zakładce Dla pacjentów → Udostępnianie Dokumentacji Medycznej.dokumentacji wydawana jest w formie pisemnej z uzasadnieniem.. (do odbioru kserokopii dokumentacji medycznej niezbędne jest orzeczenie sądu).. Opłaty obowiązują od dnia 01.09.2019 r.Upoważnienie do zgody równoległej do wydania dokumentacji medycznej (zgoda równoległa jest to zgoda wyrażona równocześnie przez dziecko między 16 a 18 r.ż.. ustawa nie wymaga aby takie upoważnienia miały charakter pisemny.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu.. (miasto, dnia) (imię i nazwisko, adres) Do: (nazwa przychodni lub szpitala) WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.. A ZOZ w Gnieźnie, ul.Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Krajowej Rady Fizjoterapeutów oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych ..

Napisz upoważnienie do odbioru zaświadczenia.

Ja, niżej podpisany upoważniam mojego brata Aleksandra Kowalskiego, zamieszkałego w Nowych przy ulicy Dobrej 8, legitymującego się dowodem osobistym nr ACU 567854, do odbioru zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON.Niniejszy regulamin ma na celu ustalenie jednolitych zasad udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom, osobom przez nich upoważnionym oraz przedstawicielom ustawowym pacjentów, a także organom i podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa.. i rodzica/opiekuna prawnego) Data i czytelny podpis osoby Data i podpis upoważnionego.Miejscowość, dataUPOWAŻNIENIEdo odbioru kserokopii dokumentacji medycznejJa, niżej podpisany/na.. Ceny za udostępnienie dokumentacji medycznej: Wydanie dokumentacji medycznej - 1 strona- 0,31 zł Wydanie dokumentacji medycznej - na nośniku CD - 1,80 zł Wydanie wyciągu albo odpisu - 1 strona - 9,00 złSpecjalistyczny serwis, który ułatwi Ci bezbłędne prowadzenie dokumentacji medycznej, dzięki czemu unikniesz surowych kar nakładanych przez NFZ, nie narazisz się na uciążliwą kontrolę GIODO oraz będziesz wstanie skutecznie bronić się w procesie sądowych z roszczeniowym pacjentemjednej strony kopii dokumentacji medycznej (poprzez kopię rozumie się dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego - skanu lub wydruku dokumentacji medycznej prowadzonej w wersji elektronicznej) wynosi - 0,34 zł (trzydzieści cztery grosze) brutto.2..

Potwierdzenie odbioru dokumentacji.

UPOWAŻNIENIE DO ODBIIORU KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ UWAGA: Upoważnienie należy dołączyć do kartoteki / historii choroby pacjenta Nałeczów,Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Author: Beata Grzywala - Gosławska Last modified by: IISM Created Date: 9/14/2015 6:29:00 AM Company: HP Other titles: Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznejAdam Kowalski ul. Nowa 5 09-345 Nowe nr dowodu os. ACU 643466.Upoważnienie.. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecnościNie udostępnia się dokumentacji medycznej w odpowiedzi na otrzymany faks, e-mail lub na podstawie przeprowadzonej rozmowy telefonicznej.. Jednym z oświadczeń, które pacjent składa w formie pisemnej jest upoważnienie dla osoby bliskiej do uzyskania informacji o stanie zdrowia.Drugim obowiązkowym oświadczeniem pacjenta jest upoważnienie danej osoby do uzyskania dokumentacji medycznej pacjenta.Dokumentacja medyczna z leczenia szpitalnego.. upoważnienie w dokumentacji medycznej, upoważnienie w niniejszym wniosku, odrębne pisemne upoważnienie (załączone do wniosku).Pobierz wniosek o wydanie dokumentacji medycznej - wzór o udostępnienie informacji o przebiegu leczenia dla poszkodowanego w wypadku..

Koszt dokumentacji medycznej.

Odmawia się wydania dokumentacji medycznej gdy udostępnienie jej jest niemożliwe.proszę o przesłanie.1 Składający wniosek zobowiązuje się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem obowiązującym w Szpitalu oraz do pokrycia kosztów przesyłki pocztowej.Wzór upoważnienia do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej stanowi Formularz Upoważnienia do jednorazowego odbioru dokumentacji medycznej.. 1,94 zł - za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych.. W przypadku odbioru dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć „Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej" (wzór, załącznik nr 2).. Przeczytaj, jak powinno wyglądać upoważnienie do odbioru zaświadczenia.. Udostępnianie dokumentacji medycznej służy realizacji prawa dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta.. (imię i nazwisko)upoważniam .Pacjentowi trafiającemu do szpitala przedstawia się do podpisu szereg dokumentów..



Komentarze

Brak komentarzy.